O kvapku lepší partneri

Chcem sa stať darcom / PRIHLÁŠKA

Prihláška do Národného registra darcov kostnej drene

Registrácia je určená pre osoby s trvalým alebo dlhodobým pobytom na území SR a poistené v slovenskej zdravotnej poisťovni. Testovacie sady budú rozosielané iba na území SR.

Dotazník o zdravotnom stave:

1. Prekonali ste v minulosti infekčné ochorenie: žltačka typu B/C, zápal mozgových blán, malária, AIDS, pohlavné ochorenie?
2. Správali ste sa v minulosti rizikovo (vnútrožilové podávanie drog, sex za peniaze, rizikový sexuálny partner)?
3. Absolvovali ste v minulosti liečbu cytostatikami (chemoterapiu) alebo rádioterapiu (ožarovanie)?
4. Liečite sa/liečili ste sa v minulosti na nádorové alebo autoimunitné ochorenie štítnej žľazy? Liečite sa na cukrovku? Liečite sa na autoimunitné ochorenie (napr. SLE - systemový lupus erythematodes; Sjorgenov syndrom; celiakiu a pod.)?

*Do registra môžu vstúpiť ľudia so zníženou funkciou štítnej žľazy (hypothyreózou) na substitučnej liečbe tyroxinom, v takomto prípade označte odpoveď 'nie'.

5. Prekonali ste v minulosti závažné ochorenie:
a) srdca a obehu (vysoký krvný tlak, infarkt, angina pectoris,
arytmia, reumatická horúčka)?
b) dýchacieho systému (chronická bronchitída, astma, TBC)?
c) nervového systému (epilepsia, cievna mozgová príhoda,
roztrúsená skleróza)?
6. Užívate trvale alebo dlhšie ako 3 mesiace lieky?
Prosím uveďte aké lieky:
7. Podstúpili ste v minulosti:
a) operáciu?
b) transfúziu krvi, prípadne iných krvných prípravkov?
c) piercing alebo tetovanie?
8. Máte alergiu na lieky, potraviny, chemické látky, pele, ...?
Prosím uveďte, na aké látky máte alergiu:
9. Darovali ste niekedy krv alebo krvné komponenty?
a) Vyradili Vás niekedy z darovania krvi?
b) Ak áno, prečo?
Prosím uveďte prečo:
10. Vaša krvná skupina:
11. Vaša výška:
12. Váha (hmotnosť):
13. Pre ženy:
a) Ste alebo ste boli tehotná?
Prosím uveďte, koľkokrát ste boli tehotná:
b) Koľkokrát?
c) Užívate / užívali ste v minulosti hormonálnu antikoncepciu?
14. Uprednostňujete už teraz niektorý zo spôsobov odberu krvotvorných buniek?
a)
b)
c)

Prosím vyplňte všetky údaje označené hviezdičkou a aspoň jeden z údajov označený dvomi hviezdičkami:
r.č. uvádzajte bez medzier a bez lomítka
čísla uvádzajte v úplnom medzinárodnom tvare, napr. +421 905 905905
V prípade, že ste sa dozvedeli o kampani od svojho zamestnávateľa, identifikujte ho prosim.

Súhlas so zaradením do Národného registra darcov kostnej drene:

Po zoznámení sa s problematikou darcovstva krvotvorných buniek súhlasím so zaradením do registra potencionálnych darcov krvotvorných buniek. Som ochotný/á darovať krvotvorné bunky ktorémukoľvek pacientovi, pre ktorého budem vybraný/á ako vhodný darca. Poznám však súčasne svoje právo toto rozhodnutie v budúcnosti zmeniť.
Týmto zároveň udeľujem Národnému registru darcov kostnej drene súhlas na spracovanie mojich osobných údajov v súlade so zákonom č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov v rozsahu uvedenom v tejto prihláške a výsledkov uskutočnených laboratórnych testov. Súhlas so spracovaním osobných údajov udeľujem dobrovoľne a na dobu neurčitú.

Je potrebné vyjadriť súhlas

V prípade, že sa Vám nepodarí odoslať elektronickú verziu formulára, stiahnite si prosim jeho PDF formulárovú verziu alebo PDF verziu pre tlač, vyplňte ho a pošlite v elektronickej verzii na uvedenú mailovú adresu.

info aktuálne chcem sa stať darcom
PRIHLÁŠKA
galéria a médiá download najčastejšie otázky kontakt

© Design & hosting: A.I.S., s.r.o., 2015