O kvapku lepší partneri

Chcem sa stať darcom / PRIHLÁŠKA

Prihláška do Národného registra darcov kostnej drene

Registrácia je určená pre osoby s trvalým alebo dlhodobým pobytom na území SR a poistené v slovenskej zdravotnej poisťovni. Testovacie sady budú rozosielané iba na území SR.

Dotazník o zdravotnom stave:

1. Prekonali ste v minulosti infekčné ochorenie: žltačka typu B/C, zápal mozgových blán, malária, AIDS?
2. Absolvovali ste v minulosti liečbu cytostatikami (chemoterapiu) alebo rádioterapiu (ožarovanie)?
3. Prekonali ste v minulosti: nádorové, autoimunitné ochorenie (cukrovka, reumatoidná artritída)?
4. Prekonali ste v minulosti závažné ochorenie:
a) srdca a obehu (infarkt, angina pectoris, arytmia, reumatická horúčka)?
b) dýchacieho systému (chronická bronchitída, astmatický záchvat, TBC)?
c) nervového systému (epilepsia, cievna mozgová príhoda, roztrúsená skleróza)?

Ak ste na niektorú otázku 1 až 4 odpovedali “ÁNO”, tak sa bohužial nemôžete stať darcom krvotvorných buniek.

5. Správali ste sa v minulosti rizikovo (vnútrožilové podávanie drog, sex za peniaze, rizikový sexuálny partner)?
6. Užívate trvale alebo dlhšie ako 3 mesiace lieky?
Prosím uveďte aké lieky:
7. Máte alergiu na lieky, potraviny, chemické látky, pele...?
Prosím uveďte aké lieky:
8. Ste darcom krvi?
9. Vaša krvná skupina (ak viete):
10 a. Vaša výška:
10 b. Vaša váha:
11. Pre ženy:
a) Ste alebo ste boli tehotná?
Koľkokrát?:
b) Koľkokrát?
12. Uprednostňujete už teraz niektorý zo spôsobov odberu krvotvorných buniek?
a)
b)
c)

Prosím vyplňte všetky údaje označené hviezdičkou a aspoň jeden z údajov označený dvomi hviezdičkami:
r.č. uvádzajte bez medzier a bez lomítka
čísla uvádzajte v úplnom medzinárodnom tvare, napr. +421 905 905905

SÚHLAS SO ZARADENÍM DO NÁRODNÉHO REGISTRA DARCOV KOSTNEJ DRENE:

Po zoznámení sa s problematikou darcovstva krvotvorných buniek súhlasím so zaradením do registra potencionálnych darcov krvotvorných buniek. Som ochotný/á darovať krvotvorné bunky ktorémukoľvek pacientovi, pre ktorého budem vybraný/á ako vhodný darca. Poznám však súčasne svoje právo toto rozhodnutie v budúcnosti zmeniť. Týmto zároveň udeľujem Národnému registru darcov kostnej drene súhlas na spracovanie mojich osobných údajov v súlade so zákonom č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov v rozsahu uvedenom v tejto prihláške a výsledkov uskutočnených laboratórnych testov. Súhlas so spracovaním osobných údajov udeľujem dobrovoľne a na dobu neurčitú.

Je potrebné vyjadriť súhlas

V prípade, že sa Vám nepodarí odoslať elektronickú verziu formulára, stiahnite si prosim jeho PDF formulárovú verziu alebo PDF verziu pre tlač, vyplňte ho a pošlite v elektronickej verzii na uvedenú mailovú adresu.

info aktuálne chcem sa stať darcom
PRIHLÁŠKA
galéria a médiá download najčastejšie otázky kontakt